W przypadku odszkodowania za zabieg chirurgiczny ważne jest, jak towarzystwo ubezpieczeniowe interpretuje definicjÄ™ „operacja chirurgiczna”. Niektórzy ubezpieczyciele okreÅ›lajÄ… operacjÄ™ jako zabieg chirurgiczny przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, wymagajÄ…cy naciÄ™cia skóry lub innych tkanek.
Zabieg chirurgiczny (wymieniony w katalogu operacji), który jest wykonywany w placówce medycznej przez lekarzy ze specjalizacją zabiegową w celu przywrócenia prawidłowego działania narządów.
Dodatkowo musi być wykonany w szpitalu i pod nadzorem anestezjologa. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia jako warunek konieczny pojawia się również zapis, że operacja musi mieć na celu zmniejszenie objawów choroby/urazu lub wyleczenie pacjenta.
Według większości towarzystw ubezpieczeniowych operacja nie jest zabiegiem przeprowadzanych w celach diagnostycznych. Dodatkowo często ubezpieczyciele ograniczają definicję operacji, określając ją jako procedurę medyczną znajdującą się w szczegółowej tabeli, zapisanej w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.
Sprawdź także: PZU odszkodowanie za zabieg chirurgiczny.
Co jest operacjÄ… chirurgicznÄ…?
Towarzystwo ubezpieczeniowe dzieli operacja na trzy rodzaje:
- Operacja chirurgiczna metodÄ… endoskopowÄ… – zabieg chirurgiczny, który polega na otwarciu jamy ciaÅ‚a, zamkniÄ™tych przestrzeni lub narzÄ…dów wewnÄ™trznych, które umożliwia wykonanie wewnÄ…trz tych organów czynnoÅ›ci okreÅ›lanych w terminologii medycznej jako rÄ™koczyny;
- Operacja chirurgiczna metodÄ… otwartÄ… – zabieg chirurgiczny polegajÄ…cy na otwarciu jam ciaÅ‚a, zamkniÄ™tych przestrzeni lub Å›wiatÅ‚a narzÄ…dów wewnÄ™trznych poÅ‚Ä…czony z czynnoÅ›ciami zwanymi medycznie jako rÄ™koczyny;
- Operacja chirurgiczna metoda zamkniÄ™tÄ… – zabieg chirurgiczny bez otwierania jam ciaÅ‚a, zamkniÄ™tych przestrzeni lub Å›wiatÅ‚a narzÄ…dów wewnÄ™trznych, zaliczamy do tej kategorii zabiegi przezskórne, przeznaczyniowe z użyciem endoskopu.
Dodatkowo do operacji zalicza się usunięcie (także całkowite) narządu, struktury ciała lub zmiany patologicznej. W tej kategorii znajduje się również wycięcie, oznaczające częściowe lub całkowite wycięcie tkanki, narządu, struktury ciała lub zmiany patologicznej.
Co zapewnia wypłatę świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej?
Wypłatę świadczenia za przebyty zabieg chirurgiczny gwarantuje tylko odpowiednia polisa. Ubezpieczony musi posiadać ubezpieczenie na życie rozszerzone o dodatkową umowę (np. na wypadek leczenia szpitalnego, operacji chirurgicznej) lub pakiet medyczny.
Świadczenie za zabieg chirurgiczny może mieć różną wysokość. Kwota rekompensaty zależy od kilku czynników. Jednym z nich jest suma ubezpieczenia. Jej wysokość wybiera ubezpieczony przed podpisaniem umowy ubezpieczenia. Od sumy ubezpieczenia zależy wysokość składki oraz wysokość wypłacanego świadczenia.
Ważnym kryterium przy wysokości świadczenia jest również rodzaj operacji chirurgicznej. W zależności od przebytego zabiegu ubezpieczony może otrzymać 100%, 75%, 50% lub 25% sumy ubezpieczenia. Najwyższe kwoty świadczenia są wypłacane za najbardziej skomplikowane operacje, np. w obrębie układu nerwowego i układu krwionośnego. Pełny katalog zabiegów objętych ubezpieczeniem można znaleźć w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.
Podstawowym warunkiem otrzymania wypłaty świadczenia z polisy za zabieg chirurgiczny jest zgłoszenie zdarzenia ubezpieczycielowi. Należy to zrobić za pomocą formularza dostępnego na stronie internetowej towarzystwa ubezpieczeniowego. Do niego trzeba dołączyć skan dokumentów tj. karta wypisu za szpitala, notatka policyjna o wypadku itp.
Za jakie operacje chirurgiczne ubezpieczony otrzyma wypłatę świadczenia?
Jeśli chcemy się dowiedzieć, czy za określony zabieg należy się odszkodowanie z posiadanego ubezpieczenia warto sprawdzić zapisy w OWU (Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia). Najczęściej lista operacji, za które ubezpieczony otrzyma rekompensatę, jest podobna w większości towarzystw ubezpieczeniowych i dotyczy to także Warty. Czasami w szczegółowych warunkach ubezpieczyciel wskazuje partie ciała, których powinna dotyczyć operacja chirurgiczna umożliwiająca uzyskanie świadczenia.
Przykładowa lista operacji chirurgicznych i narządów, które mogą być podstawą do uzyskania rekompensaty z polisy:
- układ nerwowy, np. rekonstrukcja opon mózgowych, wycięcie zmiany tkanki mózgu, wycięcie guza móżdżku, drenaż krwiaka śródmózgowego, wycięcie przysadki mózgowej;
- układ endokrynologiczny np. wycięcie tarczycy;
- przewód pokarmowy np. wycięcie jelita cienkiego lub grubego, częściowe wycięcie przełyku, operacja przetoki żołądka, wycięcie zmiany na podniebieniu twardym, przeszczep organów;
- układ sercowo-naczyniowy, np. szycie tętnicy, wszczepienie zastawki aortalnej;
- układ oddechowy, np. zamknięcie przetoki gardła, wycięcie małżowiny wewnętrznej nosa, wycięcie nosa itp.;
- narząd oka, np. wycięcie gruczołu łzowego, przeszczep rogówki, wycięcie skrzydlika rogówki, rekonstrukcja spojówki;
- jama ustna, np. wycięcie języka, wycięcie zmiany na języku, nastawienie złamanej szczęki, zamknięcie przetoki ślinowej;
- układ moczowy, np. operacja nerki, nacięcie moczowodu;
- narządy płciowe, np. wycięcie zmiany jądra, wycięcie zmiany jajnika;
- skóra, np. operacja dotycząca przeszczepu skóry, zabieg naprawczy brodawki sutkowej;
- tkanki miękkie, np. szycie rany przepony, całkowite wycięcie tkanki, całkowite wycięcie ucha zewnętrznego;
- kości i stawy szkieletu oraz kręgosłupa, np. wycięcie zmiany kości;
- amputacja kończyn.
Planowana operacja – czy należy siÄ™ Å›wiadczenie?
Wypłaty odszkodowań z polisy przysługują także za planowany zabieg chirurgiczny, jeśli ten jest związany z chorobą. Jednak warto pamiętać, że ubezpieczenie na wypadek poddania się operacji chirurgicznej będzie ważne tylko w sytuacji, gdy o konieczności jej wykonania lekarz poinformuje ubezpieczonego już po wykupieniu ubezpieczenia.
Dodatkowo należy wiedzieć, że ochroną nie są objęte operacje, które wiążą się ze schorzeniami rozpoznanymi do 24 miesięcy przed wykupieniem polisy, a także zabiegi z kategorii:
- chirurgia stomatologiczna;
- zmiana płci;
- leczenie niepłodności;
- medycyna alternatywna i ekstremalna;
- chirurgia plastyczna.
W przypadku chirurgii plastycznej i zabiegów stomatologicznych wyjątek stanowią operacje związane z nieszczęśliwym wypadkiem.
Czytaj także: Warta zgłoszenie pobytu w szpitalu – jak uzyskać odszkodowanie? >>
Ubezpieczenie a operacja chirurgiczna po wypadku
Wypłata świadczenia z polisy należy się ubezpieczonemu także wtedy, gdy przeprowadzony zabieg chirurgiczny miał związek z nieszczęśliwym wypadkiem (np. komunikacyjnym). Wypadek jest w ubezpieczeniu definiowany jako wydarzenie nagłe, niezależne od woli i wywołane zewnętrzną przyczyną.
Jednak należy wiedzieć, że polisa ochroną obejmuje tylko operacje przeprowadzone do 60 dni od zaistnienia zdarzenia zdefiniowanego jako wypadek. Dodatkowym warunkiem jest także to, że wypadek musi wydarzyć się dopiero po objęciu ubezpieczonego ochrona ubezpieczeniową.
Pomimo posiadania ubezpieczenia, nie zawsze ubezpieczonemu przysługuje rekompensata po operacji chirurgicznej, która była związana z nieszczęśliwym wypadkiem. Warunkują to wyłączenia odpowiedzialności.
Towarzystwa ubezpieczeniowe wykluczają wypłatę świadczenia w przypadku zdarzeń, gdy:
- zdarzyły się one po spożyciu alkoholu lub środków odurzających;
- były związane z działaniem celowym lub aktami autoagresji;
- powstały w sytuacji, gdy ubezpieczony usiłował popełnić przestępstwo.
Ubezpieczony nie uzyska odszkodowania także w przypadku, gdy wypadek jest związany z uprawnianiem sportów ekstremalnych jak wspinaczka wysokogórska, skoki ze spadochronem itp.
Wysokość świadczenia, jaka należy się za operację chirurgiczną?
Wysokość wypłacanego przez ubezpieczyciela odszkodowana za operację chirurgiczną zależy od klasy, do której zostanie zaliczony przeprowadzony zabieg. Na ogół towarzystwa ubezpieczeniowe określają pięć stopni klasyfikacji: od prostych do skomplikowanych.
W przypadku dodatkowej polisy ubezpieczonemu należy się odszkodowanie w wysokości:
- 100% sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznych I klasy, np. wycięcie przysadki mózgowej;
- 50% sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznej II klasy, np. całkowita obustronna jednoczasowa rekonstrukcja piersi;
- 30% sumy ubezpieczenia w przypadku operacji III klasy, np. wycięcie rdzenia kręgowego lub opon rdzeniowych;
- 10% sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznej IV klasy, np. zabieg cieśni nadgarstka, który dotyczył artoplastyki nadgarstka lub śródręcza;
- 5% sumy ubezpieczenia, gdy operacja jest skalsyfikowana w V klasie, np. torbieli pilonidalnej
Warta – odszkodowanie za zabieg chirurgiczny
Ubezpieczenie Warta dla Ciebie i Rodziny oferuje wsparcie finansowe w nieprzewidzianych sytuacjach, np. wtedy, gdy wymagany jest pobyt w szpitalu, operacja, a także, gdy u ubezpieczonego lub jego bliskich wystąpi poważne zachorowanie, choroba nowotworowa czy też powikłania po operacji.
W ramach umowy ubezpieczenia towarzystwo ubezpieczeniowe Warta udziela ochrony ubezpieczeniowej w zakresie operacji chirurgicznej, która jest skutkiem wypadku lub choroby.
Odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu operacji ubezpieczonego, która jest wynikiem choroby, rozpoczyna się po upływie 6 miesięcy od podpisania umowy.
Korzystając z polisy Warta dla Ciebie i Rodziny, ubezpieczony może otrzymać odszkodowanie w wysokości od 1000 do 8000 zł za operację chirurgiczną w zależności od wybranego wariantu ubezpieczenia.
>> Sprawdź także: Odszkodowanie za szwy – ile tak na prawdÄ™ można dostać?
Ubezpieczenie Warta dla Ciebie i Rodziny to oferta, z której mogą skorzystać osoby w wieku od 18 do 66 lat. Umowa jest podpisywana na rok i może zostać przedłużona na kolejne dwanaście miesięcy.
Jak otrzymać odszkodowanie za zabieg chirurgiczny?
Aby otrzymać świadczenie za operację chirurgiczną, ubezpieczony musi przedstawić ubezpieczycielowi odpowiednie dokumenty. Niezbędne jest wypełnienie wniosku o odszkodowanie, a także dołączenie do niego kopii dowodu osobistego lub paszportu oraz dokumentacji medycznej potwierdzającej wykonanie operacji chirurgicznej.
Najszybciej formalności związane z otrzymaniem świadczenia za zabieg chirurgiczny można załatwić, korzystając z formularza online dostępnego na stronie internetowej ubezpieczyciela. Dodatkowo można wniosek wypełnić w placówce towarzystwa ubezpieczeniowego u agenta lub przesłać dokumenty pocztą.
Odszkodowanie za operację chirurgiczną należy się, gdy ubezpieczony posiada odpowiednią polisę lub umowę rozszerzoną o zabiegi chirurgiczne i pobyt w szpitalu. Aby otrzymać świadczenie od ubezpieczyciela, trzeba złożyć odpowiedni wniosek i dołączyć do niego dokumenty.
>> Czytaj więcej na ten temat: Jak uzyskać odszkodowanie lub świadczenie z ubezpieczenia?
Warto pamiętać, że każde towarzystwo ubezpieczeniowe określa w OWU wyłączenia odpowiedzialności, czyli sytuacje, które wykluczają wypłatę rekompensaty i to dotyczy także Warty. Mogą to być np. wojna, samookaleczenie, próba samobójcza, zatrucie spowodowane alkoholem lub środkami odurzającymi oraz uprawianie sportów ekstremalnych. Dodatkowo ubezpieczyciele mogą odmówić też finansowania tzw. reoperacji.
