Świadczenie za usługi szpitalne lub za zabieg operacyjny przysługuje przede wszystkim z własnej polisy, jest to dodatkowe ubezpieczenie. Jednak w określonych sytuacjach środki finansowe w ramach rekompensaty wypłaca również ZUS (Zakład Ubezpieczeń Społecznych). Warto wiedzieć, że nie każda operacja i pobyt w szpitalu wiąże się z wypłaceniem świadczenia.
Odszkodowanie za pobyt w szpitalu z ZUS lub NFZ należy się tylko w kilku przypadkach. Natomiast wypłatę rekompensaty z własnej polisy można uzyskać wtedy, gdy wybrana polisa obejmuje pobyt w szpitalu i konkretną operację znajdującą się wykazie operacji wymienionych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Dodatkowo zdarzenie związane z operacją nie może być określone w wyłączeniach odpowiedzialności ubezpieczyciela.
Świadczenie za pobyt w szpitalu i zabieg chirurgiczny — kiedy się należy?
Dobrze dobrana polisa na życie powinna uwzględniać kompleksową ochronę ubezpieczonego. Czasami w pakiecie jest ujęte ubezpieczenie na wypadek hospitalizacji, leczenia i rehabilitacji w szpitalu. Wówczas poszkodowanemu przysługuje wypłata świadczenia, które powinno pokryć koszty leczenia, rehabilitacji i wystarczyć na codzienne wydatki. Jednak na ogół ubezpieczenie nie obejmuje ochrony na wypadek pobytu w szpitalu. Ubezpieczyciel oferuje je jako dodatkowe rozszerzenie polisy.
Podobnie jest z wypłatą świadczenia za przebyty zabieg chirurgiczny. Aby otrzymać taką rekompensatę, ubezpieczony musi posiadać polisę na życie rozszerzoną o ubezpieczenie za pobyt w szpitalu. Właśnie w ramach polisy PZU z rozszerzeniem przewidziane jest takie świadczenie.
Od czego zależy wysokość świadczenia
Rekompensata za zbieg chirurgiczny może mieć różną wysokość. Jej kwota jest zależna od kilku czynników. Duże znaczenie ma suma ubezpieczenia. Jest to kwota, którą wybiera ubezpieczony w ramach ustalonego przez ubezpieczyciela limitu w momencie podpisywania umowy. Od niej zależy wysokość składki, a także wysokość świadczenia. Istotnym czynnikiem jest także rodzaj operacji.
Za zabieg można otrzymać odszkodowanie w wysokości 100%, 75%, 25% lub 10% sumy ubezpieczenia. Najwyższa rekompensata względem sumy ubezpieczenia przysługuje za skomplikowane operacje m.in. w obrębie układu nerwowego i układu krwionośnego. Pełny wykaż zabiegów objętych ubezpieczeniem znajduje się w OWU polisy PZU.
Aby skutecznie zgłosić roszczenie o odszkodowanie za zabieg chirurgiczny w PZU:
✔ Zgłoś zdarzenie możliwie szybko po wykonaniu zabiegu – najlepiej telefonicznie i/lub przez formularz online PZU.
✔ Przygotuj dokumentację medyczną, w tym:
• kartę informacyjną z pobytu w szpitalu lub opis zabiegu,
• dokumentację potwierdzającą wykonanie operacji / zabiegu,
• dane placówki i lekarza, który zabieg wykonał.
✔ Dołącz inne wymagane dokumenty, takie jak orzeczenia lub notatki lekarza, które PZU może poprosić w toku postępowania.
✔ Czekaj na decyzję – towarzystwo ma ustawowy termin na rozpatrzenie wniosku (z reguły 30 dni od dnia otrzymania kompletnej dokumentacji).
✔ Odbierz wypłatę świadczenia – jeśli dokumenty są kompletne, PZU wypłaca odszkodowanie zgodnie z zasadami swojej polisy.
Dokumenty powinny potwierdzać, że operacja spełnia warunki określone w OWU (m.in. wykonana przez lekarza, w placówce medycznej i zgodna z wykazem operacji).
Operacja dla ubezpieczyciela — jak jest klasyfikowana?
Warto wiedzieć, że ubezpieczyciel w Ogólnych Warunkach ubezpieczenia (OWU) definiuje, co dla niego oznacza operacja chirurgiczna i choroba. Opisane w tym dokumencie przypadki kwalifikują ubezpieczonego do otrzymania odszkodowania. Towarzystwo ubezpieczeniowe PZU wypłaca świadczenie tylko w przypadku, gdy operacja chirurgiczna została wykonana przez lekarza medycyny i przeprowadzono ją w placówce medycznej na terytorium Polski, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym.
Ubezpieczyciel rozróżnia trzy rodzaje interwencji:
- Operacja chirurgiczna metodą endoskopową, czyli zabieg chirurgiczny polegając na otwarciu jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub narządów wewnętrznych, które uniemożliwia wykonanie wewnątrz czynności określanych w terminologii medycznej jako rękoczyny;
- Operacja chirurgiczna metodą otwartą. Zabieg chirurgiczny polegający na otwarciu jam ciała, zamkniętych przestrzeni lub narządów wewnętrznych połączony z czynnościami wewnątrz tych struktur;
- Operacja chirurgiczna metodą zamkniętą. Zabieg chirurgiczny bez otwierania jam ciała, zamkniętych przestrzeni i narządów wewnętrznych, są to zabiegi przezskórne, przeznaczynkowe lub z użyciem endoskopu.
Dodatkowo ubezpieczyciel kwalifikuje zabiegi jako:
- usunięcie, do tej kategorii zalicza się całkowite usunięcie narządu, struktury ciała lub zmiany patologicznej, operacja przetoki żołądkowej;
- wycięcie, do tej kategorii zalicza się częściowe lub całkowite wycięcie tkanki narządu, struktury ciała lub zmiany patologicznej, np. wycięcie zmiany języka.
Jakie operacje chirurgiczne dają podstawę do otrzymania świadczenia z polisy?
Aby poznać konkretne rodzaje operacji chirurgicznej, za które należy się odszkodowanie, warto sprawdzić OWU. W większości towarzystw ubezpieczeniowych zabiegi pokrywają się, jednak w OWU mogą być wypisane również partie ciała, których powinna dotyczyć operacja podlegająca odszkodowaniu.
Za jakie operacje chirurgiczne PZU wypłaci odszkodowanie z ubezpieczenia?
W OWU można znaleźć następujący wykaz obejmujący partie ciała:
- układ nerwowy. Rekonstrukcja opon mózgowych, wycięcie przysadki mózgowej, wycięcie zmiany tkanki mózgu, drenaż krwiaka śródmózgowego itp.
- układ endokrynologiczny. Całkowite wycięcie tarczycy;
- przewód pokarmowy. Częściowe wycięcie jelita cienkiego lub grubego, częściowe wycięcie przełyku, całkowite usunięcie narządu, operacja przetoki żołądka, wycięcie zmiany podniebienia twardego, podwiązanie żylaków wpustu żołądka, przeszczep organów itp.;
- ukÅ‚ad sercowo – naczyniowy, np. szycie tÄ™tnicy, wszczepienie zastawki aortalnej;
- układ oddechowy — zamknięcie przetoki gardła, wycięcie małżowiny wewnętrznej nosa, wycięcie nosa;
- oko — wycięcie gruczołu łzowego, przeszczep rogówki, wycięcie skrzydlika rogówki, rekonstrukcja spojówki;
- ucho — drenaż ucha wewnętrznego, operacja naprawcza błony bębenkowej, całkowite wycięcie ucha zewnętrznego, rekonstrukcja kosteczek słuchowych;
- jama ustna — wycięcie zmian języka, otwarte nastawienie złamania szczęki, zamknięcie przetoki ślinowej;
- narządy jamy brzusznej np. przeszczep śledziony;
- układ moczowy — operacja nerki, nacięcie moczowodu;
- narządy płciowe — wycięcie zmian jądra, wycięcie zmian jajnika;
- skóra — przeszczep skóry, zabieg naprawczy brodawki sutkowej itp.;
- tkanki miękkie — szycie rany przepony, całkowite wycięcie tkanki;
- kości i stawy szkieletu, kręgosłupa — wycięcie zmiany kości;
- amputacje kończyn dolnych lub górnych.
Polisa PZU obejmujÄ…ca operacje chirurgiczne
Osoby posiadające indywidualne ubezpieczenie na życie PZU np. PZU Gwarantowane Jutro, PZU Wsparcie Najbliższych, PZU Ochrona Każdego Dnia, PZU Na Dobry Początek mogą wykupić dodatkowy pakiet obejmujący wsparcie po operacji chirurgicznej.
Odszkodowanie jest wypłacane w przypadku operacji chirurgiczne znajdującej się na liście ubezpieczyciela (600 operacji). Rekompensata może być przeznaczona na pokrycie części lub całości wydatków poniesionych w związku z operacją, opłacenie wizyt u lekarza specjalisty lub badań kontrolnych.
Osoby mające mniej niż 69 lat, posiadające polisę grupową PZU tj. P Plus, PZU Ochrona, PZU Ochrona Max zawieraną u pracodawcy mogą skorzystać z pakietu gwarantującego wsparcie w przypadku operacji chirurgicznej. W ramach tej polisy ubezpieczony nie musi robić dodatkowych badań. Świadczenie zostanie wypłacone jeśli dojdzie do jednej z operacji znajdującej się w Wykazie Operacji Chirurgicznych.
W ramach polisy grupowej PZU, klienci mogą również skorzystać z rozszerzonego wsparcia po operacji chirurgicznej. W tym przypadku świadczenie ubezpieczony otrzyma nie tylko za poddanie się operacji, ale również za narkozę, pobyt w szpitalu oraz operacje związane z zawałem serca, nowotworem złośliwym albo udarem mózgu.
Limity odszkodowań za operacje chirurgiczne
Polisy na wypadek operacji chirurgicznej charakteryzują się określoną liczbą świadczeń. Limity są określone do sumy ubezpieczenia np. gdy wynosi ona 30 tys. zł, wtedy łączna wartość odszkodowania wypłaconego z tytułu zabiegu chirurgicznego nie może przekroczyć tej kwoty.
Ubezpieczyciel wypłaca od 5% do 100% sumy ubezpieczenia, w zależności od rodzaju operacji chirurgicznej. Polisa na wypadek operacji PZU gwarantuje wypłatę:
- 100% sumy ubezpieczenia — w przypadku operacji chirurgicznej I klasy np. przeszczep całej twarzy;
- 50% sumy ubezpieczenia — przy operacji chirurgicznej II klasy np. wycięcie zmiany w tkankach lub operacja na rdzeniu kręgowym;
- 30% sumy ubezpieczenia — w przypadku operacji chirurgicznej III klasy np. częściowe wycięcie pęcherza moczowego;
- 10% sumy ubezpieczenia — przy operacji chirurgicznej IV klasy np. częściowe wycięcie tarczycy;
- 5% sumy ubezpieczenia — gdy odbyła się operacja V klasy np. wycięcie zmiany migdałka, operacja przepukliny pępkowej lub operacja jajnika.
Wysokość sumy ubezpieczenia może wynosić od 15 tys. do 100 tys. w zależności od zawartej z ubezpieczycielem umowy. Wysokość odszkodowania jest procentowo liczona od sumy ubezpieczenia.
Kiedy nie należy się świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej?
OWU ubezpieczyciela zawiera wyłączenia odpowiedzialności, są to sytuacje, które spowodują odmowę wypłaty świadczenia pomimo przebycia przez ubezpieczonego operacji chirurgicznej.
Większość towarzystw ubezpieczeniowych jako wyłączenie odpowiedzialności uznaje bezpośrednią przyczynę prowadzącą do operacji, za taką uznawane są m.in.:
- wojny oraz konflikty zbrojne;
- uczestnictwo w zamieszkach społecznych;
- wypadek komunikacyjny spowodowany prowadzeniem pojazdu bez uprawnień lub pod wpływem alkoholu, czy też innych środków odurzających;
- usiłowanie popełnienia samobójstwa lub samookaleczenie;
- skażenie promieniotwórcze;
- zatrucie alkoholem, używkami, dopalaczami, lekami lub substancjami psychotropowymi;
- aktywność sportowa wykonywana w celach zarobkowych;
- aktywność sportowa obejmująca sporty walki, sporty motorowe i ekstremalne.
W wielu ubezpieczeniach dotyczących operacji chirurgicznych w PZU istnieje okres karencji, czyli czas od początku ochrony, w trakcie którego wypłata świadczenia jest ograniczona. Standardowo wygląda to tak:
✔ Okres karencji: ok. 180 dni od zawarcia umowy lub od rozpoczęcia odpowiedzialności ubezpieczyciela – w tym czasie PZU odpowiada tylko za operacje będące wynikiem nieszczęśliwego wypadku. Jeśli operacja nastąpi z przyczyn innych niż wypadek, może nie przysługiwać pełne świadczenie.
Karencja ma chronić interesy wszystkich ubezpieczonych i zapobiega kupowaniu polisy tuż przed planowanym zabiegiem.
Otrzymanie świadczenia w przypadku operacji chirurgicznej jest możliwe tylko wtedy, gdy ubezpieczony posiada polisę na życie z odpowiednim rozszerzeniem. W ramach takiego ubezpieczenia możliwe jest uzyskanie rekompensaty za jeden z kilkuset określonych przez ubezpieczyciela zabiegów chirurgicznych. Odszkodowanie jest wypłacane procentowo od sumy ubezpieczenia.
Najczęściej zadawane pytania
To zależy. Jeżeli decyzja o operacji zapadła przed zawarciem umowy, a zabieg dotyczy choroby wcześniej istniejącej, PZU może odmówić wypłaty świadczenia. Kluczowe znaczenie mają zapisy OWU oraz to, czy schorzenie było wcześniej diagnozowane lub leczone. W praktyce nie liczy się data operacji, lecz moment powstania przyczyny medycznej.
Tak, w wielu wariantach ubezpieczenia jest to możliwe. Jeśli polisa obejmuje zarówno świadczenie za zabieg chirurgiczny, jak i pobyt w szpitalu, PZU może wypłacić kilka niezależnych świadczeń za jedno zdarzenie. Warunkiem jest posiadanie odpowiednich rozszerzeń w umowie.
Zazwyczaj PZU wypłaca świadczenie tylko za jeden zabieg – ten, który znajduje się najwyżej w klasyfikacji operacji (czyli daje największy procent sumy ubezpieczenia). Wyjątki mogą wynikać wyłącznie z bardzo szczególnych zapisów OWU danego wariantu.
Tak. Dla PZU nie ma znaczenia, czy zabieg był wykonany w ramach NFZ czy prywatnie, o ile:
• był medycznie uzasadniony,
• wykonany przez uprawnionego lekarza,
• znajduje się w wykazie operacji określonym w OWU.
Liczy się procedura medyczna, a nie źródło finansowania.
Dla wielu osób będzie to bardzo korzystne rozwiązanie. Ubezpieczenie operacyjne działa niezależnie od kosztów leczenia i zapewnia gotówkę, którą można przeznaczyć np. na rehabilitację, leki, prywatną opiekę lub dochody utracone w czasie rekonwalescencji. To uzupełnienie, a nie zamiennik publicznej ochrony zdrowia.
