Poradniki

PZU odszkodowanie za zabieg chirurgiczny

Kalendarz 09.10.2023 Aktualizacja02.10.2023

Szukasz najlepszego ubezpieczenia?

Zamów porównanie
Ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej jest oferowane dodatkowo, najczęściej do polisy na życie. Nie kosztuje dużo, a może zagwarantować odszkodowanie w przypadku konieczności wykonania u ubezpieczonego zabiegu chirurgicznego. Sprawdźmy, kiedy należy się odszkodowanie za operację chirurgiczną w PZU?

Świadczenie za usługi szpitalne lub za zabieg operacyjny przysługuje przede wszystkim z własnej polisy, jest to dodatkowe ubezpieczenie. Jednak w określonych sytuacjach środki finansowe w ramach rekompensaty wypłaca również ZUS (Zakład Ubezpieczeń Społecznych). Warto wiedzieć, że nie każda operacja i pobyt w szpitalu wiąże się z wypłaceniem świadczenia.

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu z ZUS lub NFZ należy się tylko w kilku przypadkach. Natomiast wypłatę rekompensaty z własnej polisy można uzyskać wtedy, gdy wybrana polisa obejmuje pobyt w szpitalu i konkretną operację znajdującą się wykazie operacji wymienionych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU). Dodatkowo zdarzenie związane z operacją nie może być określone w wyłączeniach odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Świadczenie za pobyt w szpitalu i zabieg chirurgiczny — kiedy się należy?

Dobrze dobrana polisa na życie powinna uwzględniać kompleksową ochronę ubezpieczonego. Czasami w pakiecie jest ujęte ubezpieczenie na wypadek hospitalizacji, leczenia i rehabilitacji w szpitalu. Wówczas poszkodowanemu przysługuje wypłata świadczenia, które powinno pokryć koszty leczenia, rehabilitacji i wystarczyć na codzienne wydatki. Jednak na ogół ubezpieczenie nie obejmuje ochrony na wypadek pobytu w szpitalu. Ubezpieczyciel oferuje je jako dodatkowe rozszerzenie polisy.

Podobnie jest z wypłatą świadczenia za przebyty zabieg chirurgiczny. Aby otrzymać taką rekompensatę, ubezpieczony musi posiadać polisę na życie rozszerzoną o ubezpieczenie za pobyt w szpitalu. Właśnie w ramach polisy PZU z rozszerzeniem przewidziane jest takie świadczenie.

Rekompensata za zbieg chirurgiczny może mieć różną wysokość. Jej kwota jest zależna od kilku czynników. Duże znaczenie ma suma ubezpieczenia. Jest to kwota, którą wybiera ubezpieczony w ramach ustalonego przez ubezpieczyciela limitu w momencie podpisywania umowy. Od niej zależy wysokość składki, a także wysokość świadczenia. Istotnym czynnikiem jest także rodzaj operacji.

Za zabieg można otrzymać odszkodowanie w wysokości 100%, 75%, 25% lub 10% sumy ubezpieczenia. Najwyższa rekompensata względem sumy ubezpieczenia przysługuje za skomplikowane operacje m.in. w obrębie układu nerwowego i układu krwionośnego. Pełny wykaż zabiegów objętych ubezpieczeniem znajduje się w OWU polisy PZU.

Operacja dla ubezpieczyciela — jak jest klasyfikowana?

Warto wiedzieć, że ubezpieczyciel w Ogólnych Warunkach ubezpieczenia (OWU) definiuje, co dla niego oznacza operacja chirurgiczna i choroba. Opisane w tym dokumencie przypadki kwalifikują ubezpieczonego do otrzymania odszkodowania. Towarzystwo ubezpieczeniowe PZU wypłaca świadczenie tylko w przypadku, gdy operacja chirurgiczna została wykonana przez lekarza medycyny i przeprowadzono ją w placówce medycznej na terytorium Polski, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym.

Ubezpieczyciel rozróżnia trzy rodzaje interwencji:

  • Operacja chirurgiczna metodÄ… endoskopowÄ…, czyli zabieg chirurgiczny polegajÄ…c na otwarciu jam ciaÅ‚a, zamkniÄ™tych przestrzeni lub narzÄ…dów wewnÄ™trznych, które uniemożliwia wykonanie wewnÄ…trz czynnoÅ›ci okreÅ›lanych w terminologii medycznej jako rÄ™koczyny;
  • Operacja chirurgiczna metodÄ… otwartÄ…. Zabieg chirurgiczny polegajÄ…cy na otwarciu jam ciaÅ‚a, zamkniÄ™tych przestrzeni lub narzÄ…dów wewnÄ™trznych połączony z czynnoÅ›ciami wewnÄ…trz tych struktur;
  • Operacja chirurgiczna metodÄ… zamkniÄ™tÄ…. Zabieg chirurgiczny bez otwierania jam ciaÅ‚a, zamkniÄ™tych przestrzeni i narzÄ…dów wewnÄ™trznych, sÄ… to zabiegi przezskórne, przeznaczynkowe lub z użyciem endoskopu.

Dodatkowo ubezpieczyciel kwalifikuje zabiegi jako:

  • usuniÄ™cie, do tej kategorii zalicza siÄ™ caÅ‚kowite usuniÄ™cie narzÄ…du, struktury ciaÅ‚a lub zmiany patologicznej, operacja przetoki żołądkowej;
  • wyciÄ™cie, do tej kategorii zalicza siÄ™ częściowe lub caÅ‚kowite wyciÄ™cie tkanki narzÄ…du, struktury ciaÅ‚a lub zmiany patologicznej, np. wyciÄ™cie zmiany jÄ™zyka.

Jakie operacje chirurgiczne dają podstawę do otrzymania świadczenia z polisy?

Aby poznać konkretne rodzaje operacji chirurgicznej, za które należy się odszkodowanie, warto sprawdzić OWU. W większości towarzystw ubezpieczeniowych zabiegi pokrywają się, jednak w OWU mogą być wypisane również partie ciała, których powinna dotyczyć operacja podlegająca odszkodowaniu.

Za jakie operacje chirurgiczne PZU wypłaci odszkodowanie z ubezpieczenia?

W OWU można znaleźć następujący wykaz obejmujący partie ciała:

  • ukÅ‚ad nerwowy. Rekonstrukcja opon mózgowych, wyciÄ™cie przysadki mózgowej, wyciÄ™cie zmiany tkanki mózgu, drenaż krwiaka Å›ródmózgowego itp.
  • ukÅ‚ad endokrynologiczny. CaÅ‚kowite wyciÄ™cie tarczycy;
  • przewód pokarmowy. Częściowe wyciÄ™cie jelita cienkiego lub grubego, częściowe wyciÄ™cie przeÅ‚yku, caÅ‚kowite usuniÄ™cie narzÄ…du, operacja przetoki żołądka, wyciÄ™cie zmiany podniebienia twardego, podwiÄ…zanie żylaków wpustu żołądka, przeszczep organów itp.;
  • ukÅ‚ad sercowo – naczyniowy, np. szycie tÄ™tnicy, wszczepienie zastawki aortalnej;
  • ukÅ‚ad oddechowy — zamkniÄ™cie przetoki gardÅ‚a, wyciÄ™cie małżowiny wewnÄ™trznej nosa, wyciÄ™cie nosa;
  • oko — wyciÄ™cie gruczoÅ‚u Å‚zowego, przeszczep rogówki, wyciÄ™cie skrzydlika rogówki, rekonstrukcja spojówki;
  • ucho — drenaż ucha wewnÄ™trznego, operacja naprawcza bÅ‚ony bÄ™benkowej, caÅ‚kowite wyciÄ™cie ucha zewnÄ™trznego, rekonstrukcja kosteczek sÅ‚uchowych;
  • jama ustna — wyciÄ™cie zmian jÄ™zyka, otwarte nastawienie zÅ‚amania szczÄ™ki, zamkniÄ™cie przetoki Å›linowej;
  • narzÄ…dy jamy brzusznej np. przeszczep Å›ledziony;
  • ukÅ‚ad moczowy — operacja nerki, naciÄ™cie moczowodu;
  • narzÄ…dy pÅ‚ciowe — wyciÄ™cie zmian jÄ…dra, wyciÄ™cie zmian jajnika;
  • skóra — przeszczep skóry, zabieg naprawczy brodawki sutkowej itp.;
  • tkanki miÄ™kkie — szycie rany przepony, caÅ‚kowite wyciÄ™cie tkanki;
  • koÅ›ci i stawy szkieletu, krÄ™gosÅ‚upa — wyciÄ™cie zmiany koÅ›ci;
  • amputacje koÅ„czyn dolnych lub górnych.

Polisa PZU obejmujÄ…ca operacje chirurgiczne

Osoby posiadające indywidualne ubezpieczenie na życie PZU np. PZU Gwarantowane Jutro, PZU Wsparcie Najbliższych, PZU Ochrona Każdego Dnia, PZU Na Dobry Początek mogą wykupić dodatkowy pakiet obejmujący wsparcie po operacji chirurgicznej.

Odszkodowanie jest wypłacane w przypadku operacji chirurgiczne znajdującej się na liście ubezpieczyciela (600 operacji). Rekompensata może być przeznaczona na pokrycie części lub całości wydatków poniesionych w związku z operacją, opłacenie wizyt u lekarza specjalisty lub badań kontrolnych.

Osoby mające mniej niż 69 lat, posiadające polisę grupową PZU tj. P Plus, PZU Ochrona, PZU Ochrona Max zawieraną u pracodawcy mogą skorzystać z pakietu gwarantującego wsparcie w przypadku operacji chirurgicznej. W ramach tej polisy ubezpieczony nie musi robić dodatkowych badań. Świadczenie zostanie wypłacone jeśli dojdzie do jednej z operacji znajdującej się w Wykazie Operacji Chirurgicznych.

W ramach polisy grupowej PZU, klienci mogą również skorzystać z rozszerzonego wsparcia po operacji chirurgicznej. W tym przypadku świadczenie ubezpieczony otrzyma nie tylko za poddanie się operacji, ale również za narkozę, pobyt w szpitalu oraz operacje związane z zawałem serca, nowotworem złośliwym albo udarem mózgu.

Limity odszkodowań za operacje chirurgiczne

Polisy na wypadek operacji chirurgicznej charakteryzują się określoną liczbą świadczeń. Limity są określone do sumy ubezpieczenia np. gdy wynosi ona 30 tys. zł, wtedy łączna wartość odszkodowania wypłaconego z tytułu zabiegu chirurgicznego nie może przekroczyć tej kwoty.

Ubezpieczyciel wypłaca od 5% do 100% sumy ubezpieczenia, w zależności od rodzaju operacji chirurgicznej. Polisa na wypadek operacji PZU gwarantuje wypłatę:

  • 100% sumy ubezpieczenia — w przypadku operacji chirurgicznej I klasy np. przeszczep caÅ‚ej twarzy;
  • 50% sumy ubezpieczenia — przy operacji chirurgicznej II klasy np. wyciÄ™cie zmiany w tkankach lub operacja na rdzeniu krÄ™gowym;
  • 30% sumy ubezpieczenia — w przypadku operacji chirurgicznej III klasy np. częściowe wyciÄ™cie pÄ™cherza moczowego;
  • 10% sumy ubezpieczenia — przy operacji chirurgicznej IV klasy np. częściowe wyciÄ™cie tarczycy;
  • 5% sumy ubezpieczenia — gdy odbyÅ‚a siÄ™ operacja V klasy np. wyciÄ™cie zmiany migdaÅ‚ka, operacja przepukliny pÄ™pkowej lub operacja jajnika.

Wysokość sumy ubezpieczenia może wynosić od 15 tys. do 100 tys. w zależności od zawartej z ubezpieczycielem umowy. Wysokość odszkodowania jest procentowo liczona od sumy ubezpieczenia.

Kiedy nie należy się świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej?

OWU ubezpieczyciela zawiera wyłączenia odpowiedzialności, są to sytuacje, które spowodują odmowę wypłaty świadczenia pomimo przebycia przez ubezpieczonego operacji chirurgicznej.

Większość towarzystw ubezpieczeniowych jako wyłączenie odpowiedzialności uznaje bezpośrednią przyczynę prowadzącą do operacji, za taką uznawane są m.in.:

  • wojny oraz konflikty zbrojne;
  • uczestnictwo w zamieszkach spoÅ‚ecznych;
  • wypadek komunikacyjny spowodowany prowadzeniem pojazdu bez uprawnieÅ„ lub pod wpÅ‚ywem alkoholu, czy też innych Å›rodków odurzajÄ…cych;
  • usiÅ‚owanie popeÅ‚nienia samobójstwa lub samookaleczenie;
  • skażenie promieniotwórcze;
  • zatrucie alkoholem, używkami, dopalaczami, lekami lub substancjami psychotropowymi;
  • aktywność sportowa wykonywana w celach zarobkowych;
  • aktywność sportowa obejmujÄ…ca sporty walki, sporty motorowe i ekstremalne.

Otrzymanie świadczenia w przypadku operacji chirurgicznej jest możliwe tylko wtedy, gdy ubezpieczony posiada polisę na życie z odpowiednim rozszerzeniem. W ramach takiego ubezpieczenia możliwe jest uzyskanie rekompensaty za jeden z kilkuset określonych przez ubezpieczyciela zabiegów chirurgicznych. Odszkodowanie jest wypłacane procentowo od sumy ubezpieczenia.

Podsumowanie

W PZU odszkodowanie za operację mogą otrzymać osoby posiadające indywidualne lub grupowe ubezpieczenie na życie, np. PZU Gwarantowane Jutro, PZU Wsparcie Najbliższych, PZU Ochrona Każdego Dnia, P Plus, PZU Ochrona, PZU Ochrona Max z dodatkową ochroną, dającą wsparcie po operacji chirurgicznej.

W PZU dodatek do indywidualnej polisy na życie gwarantuje wsparcie finansowe od 5% do 100% sumy ubezpieczenia na wybrane operacje. Wysokość świadczenia zależy od rodzaju zabiegu. Ubezpieczyciel wyróżnia świadczenia dla: operacji chirurgicznej V klasy, operacji chirurgicznej IV klasy, operacji chirurgicznej III klasy, operacji chirurgicznej II klasy oraz I.

Aby dostać świadczenie z polisy, należy wypełnić odpowiedni formularz. Potrzebna będzie również dokumentacja medyczna potwierdzająca zajście zdarzenia objętego ochroną.

Wypłata świadczenia może być niemożliwa m.in. w przypadku gdy ubezpieczony przekroczy limity odszkodowania.

PZU odszkodowanie za zabieg chirurgiczny


Autor artykułu

Specjalista, researcher, autor artykułów o tematyce ubezpieczeniowej i finansowej z kilkuletnim doświadczeniem, piszący także dla branży medycznej. Analizuje ubezpieczenia na życie, polisy majątkowe, a także firmy oferujące te produkty.