Spis treści
Każda wizyta lub pobyt w szpitalu nie jest przyjemnym doświadczeniem. Dodatkowo często wiąże się z chwilową utratą zdolności zarobkowych. Warto wiedzieć, że każdej osobie zatrudnionej na umowę o pracę i ubezpieczonej należy się odszkodowanie za pobyt w szpitalu. Pierwszą instytucją, do której można skierować wniosek o świadczenie, jest ZUS. Przepisy obowiązującego w Polsce prawa jednoznacznie stwierdzają, że każdej osobie odprowadzającej składki przysługuje zasiłek chorobowy.
W przypadku pobytu w szpitalu wynosi on 70% wynagrodzenia. Natomiast w sytuacji, gdy wizyta w placówce medycznej była spowodowana wypadkiem w pracy, wtedy ZUS musi wypłacić poszkodowanemu rekompensatę w wysokości 100% dochodu. Uzyskane w ten sposób środki są potrzebne, aby pacjent mógł utrzymać dotychczasowy standard życia. Dodatkowo jeśli pracownik korzystał z polisy na życie, należy mu się także świadczenia za pobyt w szpitalu od ubezpieczyciela.
Pobyt w szpitalu — co obejmuje według ubezpieczyciela?
Ubezpieczyciel określa pobyt w szpitalu jako okres hospitalizacji, czyli czas, jaki ubezpieczony musi spędzić w szpitalu na leczeniu. Czas trwania hospitalizacji może być odmiennie interpretowany przez różnych ubezpieczycieli. Z tego powodu szczegóły definicji pobytu w szpitalu są określane w warunkach polisy konkretnego towarzystwa ubezpieczeniowego. Warto więc dokładnie zapoznać się z umową lub Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU), aby wiedzieć, jak ubezpieczyciel definiuje pobyt w szpitalu i jakie warunki należy spełnić, aby otrzymać świadczenie w takim przypadku.
Towarzystwo ubezpieczeniowe PZU pobyt w szpitalu określa jako całodobowy pobyt ubezpieczonego w placówce medycznej umiejscowionej na terenie Polski, w celu leczenia szpitalnego, trwającego nieprzerwanie dłużej niż 3 dni.
Polisa grupowa PZU — odszkodowanie za pobyt w szpitalu
Osoby, które posiadają indywidualną polisę PZU (np. PZU Gwarantowane Jutro, PZU Ochrona Każdego Dnia lub PZU na Dobry Początek), mogą skorzystać z dodatkowego wsparcia obejmującego leczenie w szpitalu. Ubezpieczony korzystający z takiej polisy otrzyma rekompensatę w następujących sytuacjach:
- gdy spędzi w szpitalu co najmniej 2 dni z powodu nieszczęśliwego wypadku lub co najmniej 4 dni z powodu choroby. (Maksymalnie za 180 dni pobytu w ciągu roku umowy);
- gdy dojdzie do pobytu na oddziale intensywnej terapii z powodu nieszczęśliwego wypadku. (Minimum 48 godzin na oddziale w trakcie czterodniowego pobytu w szpitalu);
- gdy pacjent wymaga chemio lub radio terapii nowotworu złośliwego (należy się 30% sumy ubezpieczenia);
- gdy pobyt w szpitalu jest spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu (należy się rekompensata w wysokości 30% sumy ubezpieczenia);
- gdy leczenie w szpitalu będzie trwało co najmniej 14 dni, poszkodowanemu należy się świadczenie rekonwalescencyjne w wysokości 5% sumy ubezpieczenia.
Osoby, które korzystają z polis grupowych PZU tj. ubezpieczenie P Plus, PZU Ochrona Plus, PZU Ochrona MAX mogą rozszerzyć ochronę o leczenie w szpitalu. Wtedy otrzymają rekompensatę w następującym przypadku:
- gdy ubezpieczony trafi do szpitala na dłużej niż 3 dni (odszkodowanie należy się za maksymalnie 90 dni);
- gdy pobyt w szpitalu jest spowodowany chorobą, ubezpieczony otrzyma 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu;
- gdy pobyt nastąpił wskutek nieszczęśliwego wypadku ubezpieczony otrzyma 1% sumy ubezpieczenia gdy trafi do placówki medycznej w ciągu 2 tygodni od wypadku. (Pierwsze 14 dni, za kolejne 0,5%). Jeśli poszkodowany do szpitala trafi po 14 dniach od zdarzenia, wtedy należy mu się rekompensata w wysokości 0,5% sumy ubezpieczenia.
Jak zgłosić pobyt w szpitalu u ubezpieczyciela?
O odszkodowanie za pobyt w szpitalu ubezpieczony może starać się dopiero po zakończonym leczeniu szpitalnym. Warto pamiętać, aby po wypisaniu ze szpitala zabrać do domu wszystkie dokumenty od lekarza. Mogą one okazać się niezbędne do otrzymania rekompensaty z polisy.
Zgłoszenie pobytu w szpitalu wymaga kontaktu z ubezpieczycielem. Ubezpieczony może zgłosić się do towarzystwa ubezpieczeniowego i tam wypełnić wniosek o świadczenie. Można to zrobić przez internet, korzystając z gotowego formularza dostępnego na stronie ubezpieczyciela. Do wypełnionego wniosku trzeba dołączyć dokumentację leczenia szpitalnego.
Jakie dokumenty należy dołączyć do zgłoszenia pobytu w szpitalu?
Do zgłoszenia zdarzenia medycznego PZU potrzebne są następujące dokumenty:
- karta informacyjna dotycząca leczenia szpitalnego lub inny dokument potwierdzający pobyt w placówce medycznej;
- dokumentacja medyczna potwierdzająca wystąpienie urazu, choroby lub innego uszkodzenia ciała, także przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego;
- orzeczenie lekarskie w przypadku, gdy zdarzenie medyczne spowodowało utratę zdolności do kontynuowania pracy zarobkowej;
- zaświadczenie lekarskie lub zwolnienie lekarskie w sytuacji gdy osoba ubezpieczona pobiera zasiłek chorobowy;
- gdy poszkodowany przebywał na oddziale intensywnej terapii niezbędna jest odpowiednia karta wypisowa;
- konieczna jest dokumentacja potwierdzająca udzielenie pierwszej pomocy oraz wystąpienie zdarzenia.
Dokumenty te wraz z wnioskiem zgłoszenia pobytu w szpitalu należy dostarczyć do towarzystwa ubezpieczeniowego PZU. Można to zrobić korzystając z formularza na stronie ubezpieczyciela, bezpośrednio w jego placówce lub korzystając z poczty tradycyjnej, elektronicznej. Zdarzenie można także zgłosić telefonicznie, jednak dokumenty trzeba dostarczyć np. pocztą email.
Dowiedz się również, jak otrzymać świadczenie za uszczerbek na zdrowiu?
Weryfikacja i wypłata świadczenia za pobyt w szpitalu
Od momentu otrzymania przez ubezpieczyciela (PZU) wniosku o odszkodowanie za pobyt w szpitalu wraz z kompletem niezbędnych dokumentów następuje proces weryfikacyjny. Od jego przebiegu zależy decyzja o wypłacie lub odmowie rekompensaty. Zdarza się, że w celu określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczony będzie musiał poddać się specjalistycznemu badaniu. Otrzyma on informację o możliwy terminie i miejscu przeprowadzenia badania. Badenie jest przeprowadzane na koszt ubezpieczyciela.
Na wydanie decyzji w sprawie wypłaty odszkodowania za pobyt w szpitalu oraz poinformowanie o tym ubezpieczonego towarzystwo ubezpieczeniowe ma 30 dni. Okres ten jest liczony od dnia otrzymania przez ubezpieczyciela zgłoszenia. Wypłata rekompensaty może być zrealizowane przez przelew na rachunek bankowy, na poczet składki dla wskazanego wariantu ubezpieczenia, w oddziałach banku lub przekazem pocztowym.
Kiedy nie należy się odszkodowanie za pobyt w szpitalu?
Warto wiedzieć, że są okoliczności pobytu w szpitalu, kiedy towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić wypłaty świadczenia z polisy. Zdarza się tak, jeśli dojdzie do incydentów opisanych jako wyłączenia odpowiedzialności. Należą do nich zdarzenia tj. pobyt w hospicjum, sanatorium lub na oddziale leczenia uzależnień.
Odszkodowanie ubezpieczonemu może również nie przysługiwać z powodu karencji. Jest to określony czas, może wynosić np. 30 dni, po którym dopiero zaczyna obowiązywać pełna ochrona polisowa. Dla pobytu w szpitalu karencja może wynosić miesiąc, 6 miesięcy lub cały rok. Jest to zależne od wybranej przez ubezpieczonego polisy. Karencja ma na celu wykluczenie wypłaty świadczenia, w sytuacji gdy ubezpieczony wie o wyznaczonym terminie hospitalizacji.
Brak wypłaty rekompensaty może być również spowodowany wyznaczonym przez ubezpieczyciela limitem świadczeń. W umowie polisy może być określone ile razy w ciągu roku polisowego towarzystwo ubezpieczeniowe wypłaci odszkodowanie z tytułu konkretnego zdarzenia. Jeśli w ciągu roku kilkukrotnie ubezpieczony jest poddawany hospitalizacji, za kolejny pobyt może nie otrzymać świadczenia.
Podstawowe świadczenie za pobyt w szpitalu jest wypłacane przez ZUS. Jednak osoby korzystające z polisy grupowej na życie lub posiadające odpowiednie rozszerzenie mogą otrzymać również rekompensatę od swojego ubezpieczyciela. Hospitalizację należy zgłosić do towarzystwa ubezpieczeniowego wraz z odpowiednią dokumentacją.
