Czy za zabieg należy się odszkodowanie?

Coraz więcej Polaków korzysta z ubezpieczenia na życie i z różnych jego rozszerzeń. Nic dziwnego, okazuje się, że aż 72% Polaków ma zaufanie do towarzystw ubezpieczeniowych. Polacy rozumieją, że ubezpieczenia to ważny instrument finansowy, który pomaga chronić to, co jest dla nas najważniejsze. 83% badanych uznało, że polisa jest potrzebna, gdy dzieje się coś niepokojącego. Oznacza to, że nasi rodacy są coraz bardziej świadomi wartości zabezpieczenia finansowego na wypadek zdarzeń losowych. Szczególnie tych związanych z utratą życia lub zdrowia.

W 2021 roku ubezpieczyciele wypłacili 41,3 mld zł odszkodowań i świadczeń. W tym 18,4 mld zł z ubezpieczeń na życie i 22,9 mld zł z pozostałych ubezpieczeń osobowych i majątkowych. Wiele tych odszkodowań dotyczyło operacji i zabiegów chirurgicznych [1].

Co oznacza operacja dla ubezpieczyciela?

Towarzystwa ubezpieczeniowe określają operację jako zabieg chirurgiczny przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, wymagający nacięcia skóry lub innych tkanek, wykonywany w szpitalu i pod nadzorem anestezjologa. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia często zdarza się określenie, że operacja ma na celu zmniejszenie objawów choroby/urazu lub wyleczenie pacjenta.

Według towarzystw ubezpieczeniowych operacja to nie zabieg przeprowadzany w celach diagnostycznych. Często ubezpieczyciele jeszcze bardziej zawężają definicję operacji, określając ją jako procedurę medyczną wskazaną w tabeli operacji znajdującej się w OWU.

Jakie operacje są podstawą do otrzymania świadczenia z polisy ubezpieczeniowej?

Aby dowiedzieć się, czy za zabieg należy się odszkodowanie z posiadanej polisy, warto sprawdzić OWU swojego ubezpieczyciela. Najczęściej lista zabiegów jest podobna w większości towarzystw ubezpieczeniowych. W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia ubezpieczyciel może również wskazywać partie ciała, których powinna dotyczyć operacja chirurgiczna kwalifikująca ubezpieczonego do odszkodowania.

Przykładowa lista narządów i zabiegów chirurgicznych określonych w polisie:

• układ nerwowy. Może to być rekonstrukcja opon mózgowych, wycięcie zmiany tkanki mózgu, wycięcie guza móżdżku, drenaż krwiaka śródmózgowego, wycięcie przysadki mózgowej;
• układ endokrynologiczny – m.in. całkowite wycięcie tarczycy;
• przewód pokarmowy. Może to być częściowe wycięcie jelita cienkiego lub grubego, częściowe wycięcie przełyku, całkowite usunięcie narządu, operacja przetoki żołądkowej, wycięcie zmiany podniebienia twardego, podwiązanie wpustu żołądka, przeszczep organów;
• układ sercowo-naczyniowy – m.in. szycie tętnicy, wszczepienie zastawki aortalnej;
• układ oddechowy – może to być zamknięcie przetoki gardła, wycięcie małżowiny wewnętrznej nosa, wycięcie nosa itp.;
• oko – np. wycięcie gruczołu łzowego, przeszczep rogówki, wycięcie skrzydlika rogówki, rekonstrukcja spojówki;
• jama ustna – zabieg może obejmować wycięcie języka lub wycięcie zmiany języka, otwarte nastawienie złamanej szczeki, a także zamknięcie przetoki ślinowej;
• narządy jamy brzusznej – np. przeszczep śledziony;
• układ moczowy – m.in. operacja nerki, nacięcie moczowodu;
• narządy płciowe – może to być wycięcie zmiany jądra lub wycięcie zmiany jajnika;
• skóra – operacja może obejmować przeszczep skóry lub może być to zabieg naprawczy brodawki sutkowej;
• tkanki miękkie – np. szycie rany przepony, całkowite wycięcie tkanki, całkowite wycięcie ucha zewnętrznego;
• kości i stawy szkieletu oraz kręgosłupa – np. wycięcie zmiany kości;
• amputacja kończyn.

Kiedy ubezpieczonemu przysługuje świadczenie operacyjne?

Odszkodowanie za operację chirurgiczną ubezpieczony otrzyma tylko wtedy, gdy zabieg, który u niego przeprowadzono, znalazł się w OWU. Najczęściej został on umieszczony w sekcji poważne zachorowanie lub operacja medyczna. Jednak zważywszy na to, że ubezpieczyciele przedstawiają własne listy zabiegów medycznych i różnie definiują operację chirurgiczną, nie zawsze otrzymamy świadczenie, gdy poddamy się zabiegowi w szpitalu.

Zgodnie z treścią art. 14 ustawy z 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, umowa ubezpieczenia, Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy są formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Niestety w praktyce najczęściej jest tak, że wielu ubezpieczycieli zamieszcza w treści umowy definicje nieprecyzyjne i niejasne określenia. Jednak zgodnie z powyższą ustawą obowiązkiem towarzystwa ubezpieczeniowego jest jasne określenie wszystkich sformułowań.

Ile wynosi świadczenie za operację chirurgiczną?

W ramach ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznej ubezpieczonemu przysługuje określona liczba świadczeń. Limity są wyznaczane przez sumę ubezpieczenia. Jeśli suma ubezpieczenia wynosi np. 30 tys. zł, wtedy łączna wartość odszkodowania otrzymanego z tytułu przebytego zabiegu chirurgicznego nie może przekroczyć tej kwoty.

Operacje chirurgicze a wypłata świadczenia z PZU

Ubezpieczyciel, w zależności od umowy, rodzaju polisy i zabiegu, wypłaca od 5% do 100% sumy ubezpieczenia. Przykładowo, w ramach polisy ubezpieczeniowej na wypadek operacji w PZU ubezpieczony może liczyć na wypłatę świadczenia:

• 100% sumy ubezpieczenia, gdy miał wykonywaną operacje I klasy, np. przeszczep całej twarzy lub narządu;
• 50% sumy ubezpieczenia. Jest gwarantowane w przypadku operacji II klasy, np. wycięcie zmiany w tkankach lub za operację na rdzeniu kręgowym;
• 30% sumy ubezpieczenia. Gdy został wykonany zabieg chirurgiczny III klasy, np. częściowe wycięcie pęcherza moczowego;
• 10% sumy ubezpieczenia – w przypadku, gdy wykonana została operacja IV klasy, np. częściowe wycięcie tarczycy;
• 5% sumy ubezpieczenia – gdy dokonano zbiegu V klasy, np. wycięcie zmiany migdałka, operacja przepukliny pępkowej lub operacja jajnika/jajowodu.

W ramach polisy PZU suma ubezpieczenia może wynosić od 15 tys. zł do 100 tys. zł. Wysokość świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej jest ustalana w oparciu o określoną w umowie kwotę sumy ubezpieczenia.

Jakie świadczenie gwarantuje ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznej w Nationale Nederlanden?

Podobnie jak w przypadku oferty PZU, kupując polisę ubezpieczeniową w Nationale Nederlanden musimy liczyć się z tym, że wysokość wypłaty świadczenia będzie zależna od kategorii operacji chirurgicznej.

Operacja chirurgiczna – odszkodowanie z ZUS i NFZ

Wypłatę świadczenia za pobyt w szpitalu i operację z ZUS można otrzymać tylko wtedy, gdy niezdolność do pracy wynika z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej i na skutek tego doszło do trwałego uszczerbku na zdrowiu. Dodatkowo ubezpieczony musi być objęty ubezpieczeniem wypadkowym.

ZUS określa stały uszczerbek na zdrowiu jako naruszenie sprawności organizmu, które wpływa na upośledzenie jego czynności i nie daje szans na poprawę. Natomiast długotrwały uszczerbek na zdrowiu to naruszenie sprawności organizmu wywołujące upośledzenie jego czynności przez ponad 6 miesięcy, a do tego wykazujące szansę na poprawę zdrowia. Wysokość odszkodowania zależna jest od stopnia uszczerbku. Za pobyt w szpitalu choremu przysługuje zasiłek chorobowy w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku. Natomiast w przypadku gdy uszczerbek powstał wskutek wypadku w drodze do lub z pracy, wtedy poszkodowany otrzyma 100% podstawy wymiaru zasiłku.

Poszkodowany może również otrzymać refundację z NFZ kosztów operacji chirurgicznej przeprowadzonej w innym państwie. Jednak w takim przypadku musi spełnić warunki wymagane przez przepisy prawa.

Świadczenie operacyjne – procedury i formalności

Podstawą do wypłaty świadczenia za operację chirurgiczną jest przedstawienie w towarzystwie ubezpieczeniowym odpowiednich dokumentów. Potrzebne są m.in. wniosek o wypłatę świadczenia, kopia dowodu osobistego lub paszportu oraz dokumentacja medyczna potwierdzająca wykonanie zabiegu chirurgicznego w szpitalu.

Najłatwiejszy i najszybszy sposób dostarczenia do ubezpieczyciela wymaganej dokumentacji to wypełnienie formularza online i przesłanie dokumentów w formie skanu. Jednak można również dostarczyć wniosek bezpośrednio do placówki ubezpieczyciela lub pocztą za pomocą listu poleconego

W celu zgłoszenia roszczenia online należy wykonać następujące czynności:

• wypełnić prawidłowo i w określonym terminie wniosek. Należy w nim podać dane osobowe, informacje niezbędne do identyfikacji oraz opisać zdarzenie i jego okoliczności;
• zeskanować wszystkie dokumenty i dołączyć ich skan do wniosku;
• określić wybraną formę wypłaty świadczenia;
• wysłać dokumentację online do towarzystwa ubezpieczeniowego.

Planowana operacja a świadczenie z polisy ubezpieczeniowej

Wypłata świadczenia przysługuje ubezpieczonemu również za planowany zabieg chirurgiczny związany z chorobą. Jednak, aby ubezpieczenie na wypadek operacji obejmowało planowany zabieg, o konieczności jego przeprowadzenia lekarz musi poinformować chorego już po wykupieniu polisy. Dodatkowo ochroną ubezpieczeniową nie są objęte operacje związane ze schorzeniami rozpoznanymi do 24 miesięcy przed nabyciem polisy; a także takie zabiegi jak chirurgia stomatologiczna, zmiana płci, leczenie niepłodności, medycyna alternatywna i eksperymentalna, chirurgia plastyczna.

Zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej i stomatologicznej mogą być objęte świadczeniem, ale tylko w sytuacjach, gdy są one związane z nieszczęśliwym wypadkiem.

Warto również wiedzieć, że możliwe jest rozszerzenie polisy ubezpieczeniowej o inne umowy dodatkowe. Na przykład możliwa jest wypłata świadczenia z tytułu poważnego zachorowania, pobytu w szpitalu, uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem lub niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Kiedy nie należy się świadczenie za zabieg chirurgiczny?

Ogólne Warunki Ubezpieczenia określają wyłączenia odpowiedzialności. To sytuacje, w których ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia, nawet jeśli operacja kwalifikuje ubezpieczonego do otrzymania rekompensaty.

Do przyczyn określanych jako wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciele zaliczają:

• wojny oraz konflikty zbrojne;
• uczestnictwo w zamieszkach społecznych;
• wypadek komunikacyjny spowodowany przez kierowcę bez uprawnień, pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających oraz z lekceważeniem przepisów ruchu drogowego;
• usiłowanie popełnienia samobójstwa lub samookaleczenie;
• skażenie promieniotwórcze;
• zatrucie alkoholem, używkami, dopalaczami, lekami lub substancjami psychotropowymi;
• aktywność sportowa wykonywana w celach zarobkowych;
• rekreacyjna aktywność sportowa obejmująca sporty walki, sporty motorowe i ekstremalne.

Polisa z tytułu operacji gwarantuje świadczenie w przypadku zabiegu określonego w OWU. Dodatkowo oferuje również inne rodzaje pomocy, np. sfinansowanie każdego dnia pobytu w szpitalu. Czas oczekiwania na wypłatę świadczenia nie powinien przekraczać 30 dni. Okres ten jest potrzebny ubezpieczycielowi na zapoznanie się dokumentacją i określenie sumy odszkodowania.

Źródła:

[1]: https://piu.org.pl/wp-content/uploads/2023/03/PIU_raport-wplyw-ubepieczen-na-polska-gospodarke-2022.pdf